Imię i nazwisko dziecka:

Imię i nazwisko Matki:

Imię i nazwisko Ojca:

Data urodzenia dziecka:

Adres zameldowania dziecka:

Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności?
TAKNIE

Czy dziecko posiada orzeczenie o kształceniu specjalnym?
TAKNIE
Orzeczenie wydane ze względu na:

Adres e-mail:

Telefon:

Czy syn/córka wyjeżdżała gdzieś bez rodziców na dłużej niż 1 dzień?
TAK
NIE

Jaki charakter miały te wyjazdy?
Wycieczki szkolneObozyTurnusy rehabilitacyjneWizyty u rodziny
Inne

Jakie są ulubione/unikane przez syna/córkę aktywności na wyjazdach?

Czy syn/córka może podejmować wysiłek fizyczny?
TAKNIE
Jeśli istnieją przeciwwskazania, to prosimy o komentarz.

Czy dziecko ma chorobę lokomocyjną?
TAKNIE

Czy syn/córka rozpoznaje swoje rzeczy (ubrania, plecak, drugie śniadanie)?

Czy syn/córka jest samodzielny w czynnościach samoobsługowych?
Toaleta poranna (mycie zębów, twarzy,golenie, itd.) TAKNIE
Korzystanie z WC TAKNIE
Wybór ubrania TAKNIE
Ubieranie się TAKNIE
Jedzenie TAKNIE
Mycie włosów TAKNIE
Kąpiel/prysznic TAKNIE
Przygotowanie do snu TAKNIE

Czy syn/córka jest na coś uczulony/a? (pokarmy, ukąszenia, pyłki)?

Czy syn/córka jest na jakiejś diecie?
BezcukrowaBezglutenowaBezkazeinowaBezlaktozowa
Inne

Czy są produkty pokarmowe, których syn/córka nie może jeść?

Czy syn/córka ma uczestniczyć w niedzielnej Mszy Świętej?
TAKNIE

Inne uwagi o stanie zdrowia/ zachowania córki/syna:

Inne uwagi, zalecenia, rady dla opiekunów/instruktorów na obozie:

Czy chcesz otrzymać fakturę?
TAKNIE

Dane do faktury:

Imię i nazwisko:

Nazwa firmy:

NIP:

Zapoznałem się z informacją o administratorze i przetwarzaniu danych